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文章阅读

中西医结合诊治糖尿病
信息来源：www.yaoboshi.com 添加日期 2009-7-4 已被阅读395次

糖尿病的概念..糖尿病是一个复合病因的综合病症，是由于体内降血糖激
素——胰岛素的作用不能满足机体需要，导致体内以血糖
过高为主的代谢障碍性疾病。
..在常年持续的高血糖状态下，病人出现糖尿病的慢性并发
症，包括肾脏病变、眼底病变、神经病变等。
..血糖太高，比如超过22毫摩尔/升以上时，就可能出现糖
尿病的急性并发症，包括酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷
和乳酸酸中毒。
..糖尿病是一种严重威胁人类健康的疾病。

糖尿病发病情况..国际糖尿病联盟网站公布的资料显示，目前全球已有2亿
糖尿病人，绝大多数没有得到规范化治疗和应有的照顾。
..近年来我国糖尿病患病人数增加明显，目前国内最新的权
威资料显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，
空腹血糖受损率为1.9%。估计全国糖尿病现患病人数有
2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损。
..城市患病率明显高于农村。与1996年糖尿病抽样调查资料
相比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、
中小城市由3.4%上升到3.9%。

世界糖尿病日（WDD）..为纪念胰岛素的发现者——班廷的诞辰，世界卫生组
织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）将班廷医生的生
日11月14日定为世界糖尿病日（WDD）
..从1991年设立以来，WDD 这项世界性的活动已经唤醒
越来越多的人意识到糖尿病在全世界的高发病率及危
害性，并且让更多的人投身到糖尿病的防治队伍中来
..每一年WDD都会有一个特定的主题
..2006年——糖尿病与脆弱人群

历年世界糖尿病日主题..2005年——糖尿病与足部护理
..2004年——糖尿病与肥胖
..2003年——糖尿病损害肾脏
..2002年——糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素
..2001年——糖尿病心血管疾病与社会负担
..2000年——新千年糖尿病和生活方式
..1999年——糖尿病的代价
..1998年——糖尿病人的权利
..1997年——全球的觉醒：改善生命的关键
..1996年——胰岛素与生命
..1995年——糖尿病和教育，降低无知的代价
..1994年——糖尿病与老年
..1993年——糖尿病儿童与成长
..1992年——糖尿病：一个与所有国家所有人有关的健康问题
..1991年——糖尿病大众化

国际糖尿病联盟（IDF）建议..IDF特别强调世界各国都应该让每一位糖尿病人或糖尿
病高危人群享受最佳的治疗、教育和预防，尤其要让糖尿
病弱势群体得到相应的治疗、教育，各级慈善机构或援助
组织应给予糖尿病弱势群体必要的救助和关爱。
..IDF建议希望世界各地采取切实有效的措施，进一步提
高包括糖尿病弱势群体在内的糖尿病人及高危人群的保健
预防意识，结合患者所在社区的文化背景及实际情况，积
极开展有益身心健康的、丰富多彩的文化体育社区活动，
改善糖尿病人生活质量，预防或减少糖尿病等疾病发生。

常见糖尿病的分型及临床表现..根据世界卫生组织（WHO）1996年标准制定：糖尿病分
以下几种类型：
..1型糖尿病（原称：胰岛素依赖型糖尿病）
..2型糖尿病（原称：非胰岛素依赖型糖尿病）
..妊娠糖尿病
..继发性糖尿病

1型糖尿病..过去习称“胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）”
..是一种常见于青少年时期的疾病，多在30岁以前起病。发
病率为0.07‰□3.4‰。芬兰及意大利的撒丁岛为高发区。
..表现为消瘦、起病急，有明显的多饮、多尿、饥饿感，经
常出现酮症，容易发生酮症酸中毒。
..1型糖尿病的发生与遗传有密切关系。例如：孪生子发生糖
尿病的一致性达35%～50%。
..病人血中有免疫性胰岛细胞炎，可以经常出现胰岛细胞抗
体，病人血中胰岛素和C肽水平绝对减少。
..患者必须终身应用胰岛素治疗。

2型糖尿病..过去习称“非胰岛素依赖型糖尿病”
..临床较常见，尤其是40岁以上的人，肥胖者常见。
..病人无法说明起病的时间。很多病人是由于体检、心
血管疾病、肺部及泌尿系统感染就诊时才发现糖尿
病。
..其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对缺乏有关，
二者呈不均匀性。
..我国的2型糖尿病发病率逐年上升，是严重影响中老年
人健康的疾病。

妊娠合并糖尿病..常见于下面两种情况：
..1．糖尿病合并妊娠，指的是1型、2型糖尿病和糖耐量
异常的妇女处于妊娠期。这并不除外有些病人妊娠前
已经有糖尿病或者糖耐量异常但未被发现。
..2．妊娠前无糖尿病的妇女，在妊娠过程中被发现有糖
尿病。而分娩后这些病人糖尿病消失。

继发性糖尿病..胰腺切除或者严重胰腺疾病；
..某些内分泌疾病如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细
胞瘤；
..长期服用一些促使血糖升高的药物，如肾上腺皮质激
素、利尿药等。

糖尿病患者应做的检查项目（1）..空腹血糖：如无其它原因空腹血糖大于7.8毫摩尔/升
（140mg/dl）即可诊断糖尿病。（3.9-6.1 mmol/L）
..轻症糖尿病患者空腹血糖可以是正常的。所以，空腹血
糖正常并不能排除糖尿病。但空腹血糖增高说明糖尿病
较严重。
..如未服药或注射胰岛素，患者空腹血糖高，餐后血糖也
会明显增高。
..空腹血糖正常，餐后血糖仍然有可能是高的，这种餐后
高血糖说明患者的血糖控制不满意，需要加强治疗。

糖尿病患者应做的检查项目（2）..糖化血红蛋白：反映患者近2-3个月的平均血糖水平。
..如血糖和糖化血红蛋白都高，这说明患者这段时期血
糖控制不好。
..如单次血糖正常而糖化血红蛋白明显增高，则说明患
者此次抽血前较注意了控制血糖，但最近2-3个月血糖
控制是不满意的。

糖尿病患者应做的检查项目（3）..葡萄糖耐量检查对无症状的早期糖尿病患者或亚临床
型糖尿病患者，虽血糖正常，仍需进一步做口服葡萄
糖耐量试验（OGTT）以明确诊断。
..对于已经明确诊断的糖尿病患者则不需作为常规检查
项目。

糖尿病患者应做的检查项目（4）..胰岛功能测定：主要用于了解胰岛β细胞的分泌功能，协
助判断糖尿病类型，为临床用药提供参考
1.胰岛素释放试验：口服75克葡萄糖或馒头100克，测定餐前及餐后血
浆胰岛素水平。正常人服糖0.5～1小时后，胰岛素分泌可达空腹时的
5～10倍，3小时后恢复正常。..1型糖尿病人胰岛素分泌严重缺乏，餐后胰岛素分泌也无明显增加。
..2型糖尿病早期表现为胰岛素分泌高峰延迟，随着病程延长，胰岛功
能进行性下降甚至衰竭，餐后胰岛素分泌增加不明显。
2.C 肽释放试验：意义与胰岛素释放试验相同，优点在于不受外源性
胰岛素的干扰，能更准确地反映病人自身胰岛的分泌功能。
糖尿病患者应做的检查项目（5）..血脂：相当多的糖尿病患者有高脂血症。
..由于高血糖，大量的营养成分丢失，为满足体内的能量需要，必
须利用脂肪来供应热量，因此脂肪分解增加，可产生高脂血症。
..脂肪的合成代谢需要胰岛素的作用，胰岛素作用障碍时，脂肪合
成受损，而分解代谢占优势，也可引起高脂血症。
..四高一胖（高血糖、高脂血症、高血压、高胰岛素血
症、肥胖）会使患者并发大血管病变，甚至导致冠心
病、心肌梗死、脑卒中和下肢脉管炎等。

糖尿病患者应做的检查项目（6）..肾功能（尿素氮、肌酐、尿微量白蛋白）：反映肾脏
功能的指标。
..血尿素氮、肌酐增高说明患者的肾脏排除体内代谢的有毒物质的
功能受损。
..由于这两项指标都是蛋白质的代谢产物，摄入高蛋白饮食及体内
蛋白质分解都可使血尿素氮、肌酐有所上升，尿素氮较肌酐受此
影响更大些，因此肌酐反映肾功能更为可靠些。
..这些指标虽然较可靠，但不敏感，即一旦尿素氮、肌酐明显升
高，则说明患者肾脏受损害到了一定的程度。
..现在国内外公认的较敏感、可靠的发现糖尿病肾脏损害的指标是
尿微量白蛋白测定，此项检查可了解患者的肾脏功能。

尿微量白蛋白测定的临床意义..有助于诊断和实施治疗方案如患者处于早期的肾功能受损期，
加强控制糖尿病及其影响肾脏的危险因素，可以使肾功能好转。
..有助于判断病情和预后如患者肾功能明显受损，则该患者的病
情重、预后差。
..有助于分析、鉴别疾病如患者有眼底病变，这种病变既可以是
眼睛局部的问题，又可以属全身病变的局部表现。如患者的肾脏
有问题，那么该患者的眼底病变是全身性病变造成的可能性大大
增加。
..有助于选择适合患者的治疗方法不仅仅要考虑选择对肾脏没有
不良影响的口服药物,还要考虑到随着肾脏病变的发展，用药剂
量要有所减少。更要考虑到严重肾脏病变时，不能用口服降糖药
物，应该用胰岛素治疗，更严重的肾脏病变需立即进行透析。

糖尿病患者应做的检查项目（7）..免疫学检查：与糖尿病相关的免疫学检查有谷胺酸脱羧
酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）和胰岛素自身抗
体（IAA）等，主要用于糖尿病的分型。
..正常人及2型糖尿病病人抗体检测均为阴性
..1型糖尿病多呈阳性，其中谷胺酸脱羧酶抗体最有价值，
其阳性率可高达90％且可持续多年。

糖尿病患者应做的检查项目（8）..尿糖：可反映血糖情况
..尿糖受肾糖阈值影响，可通过同时测定血糖、尿糖，
了解患者肾脏排除葡萄糖的阈值，即血糖达到多高时
才会出现尿糖。
..有些糖尿病患者即使血糖较高也并不一定会出现尿糖

糖尿病患者应做的检查项目（9）..尿酮体：尿酮体的出现说明由于胰岛素作用严重缺
陷，患者体内不能有效地利用葡萄糖来作为能量，故
加速脂肪分解以补充能量。由于胰岛素不足，脂肪代
谢不完全。
..酮体的出现标志着病情严重，并发酮症或酮症酸中
毒。需要紧急处理。
..一些患者饥饿时也可有酮症。

糖尿病的治疗..饮食治疗是糖尿病治疗的基础
..运动——糖尿病治疗必不可少的一环
..口服降糖药物的应用
..胰岛素——治疗糖尿病的有效武器
..糖尿病人有望扔掉针头

饮食治疗原则..饮食治疗是糖尿病治疗的基础
..在糖尿病发病的诸多因素中，不合理的饮食、营养过
剩起了重要的作用。
..临床实践证实，无论是1型还是2型糖尿病，不论是
运动疗法、口服药物还是用胰岛素治疗，饮食治疗都
是基础的治疗措施。
..绝大多数患者都有这样的体会，不控制好饮食，什么
治疗措施也无效或很难奏效。

饮食治疗方法..控制全天食物的总摄入量，控制体重
..主食可适当放宽，应尽量食用粗制米面，少食精制米
面，禁食甜食、糖果和糕点
..控制蛋白质的量和质注意提高优质蛋白质的比例
..限制脂肪和胆固醇摄入量每天摄入的脂肪应控制在20%以
下（正常人30%），胆固醇摄入量应控制在300毫克以下。
..限制盐的摄入量正常成年人每天可食用7-8克盐。糖尿病患
者每天应控制在3-4克，并要把酱油、酱、咸菜等以及调味品中
的盐量计算在内

饮食注意事项..禁烟酒。烟酒可加重脂肪代谢紊乱，促进脂肪肝形
成。酒精还可损伤胰腺。
..每天的膳食中要注意增加钙、锌、硒的摄入量。注意
补充维生素B1、B2、Vc、胡萝卜素等。
..控制饮食不是饥饿疗法，要防止低血糖的发生。
..注意食品交换，一日三餐多样化。学会在无法推辞的
宴会上控制饮食的方法。
..定期找营养师、糖尿病专科医师进行饮食咨询

运动疗法..运动——糖尿病治疗必不可少的一环
..对于2型糖尿病患者，锻炼身体的近期效果是可以降低
血糖，远期效果是可以减少降糖药的用量。
..对于需要胰岛素治疗的1型糖尿病患者，有规律的运动
亦可使血糖稳定下降并提高胰岛素的作用。
..运动方式的选择因人而异，一般而言，糖尿病患者不
宜参加剧烈的运动。

运动方法..原地行走或跑步：每分钟60～180步，从2～3分钟逐渐
增加，或步行60～100米/分钟，跑步130～200米/分钟
..上下台阶：每分钟22～30次
..骑自行车：每小时15公里
..其他方法：游泳、划船、体操、太极拳等
..原则上活动应定时、定量，运动后稍感疲劳或心率较
活动前稍增加为宜，不宜过度疲劳。

口服降糖药物的应用..常用西药降糖药
..磺脲类降糖药
..双胍类降糖药
..常用的降糖中药
..口服降糖药的适应症和禁忌症

口服降糖药分类..促胰岛素分泌剂
..磺脲类药物：如优降糖
..非磺脲类药物：如诺和龙
..胰岛素增敏剂
..双胍类药物：如二甲双胍
..胰岛素增敏剂：如吡格列酮
..a-葡萄糖苷酶抑制剂
..如阿卡波糖、伏格列波糖

口服降糖药服用时间..第1代磺脲类：甲苯磺丁脲（D-860）每日2～3次。
..第2代磺脲类：格列本脲（优降糖）格列齐特（达美
康）、格列吡嗪（美吡达）餐前服用，每日1～2次。
..第3代磺脲类：格列美脲（亚莫利），早餐前服用，
每日1次。
..双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服
对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。
..噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日1次。
..格列奈类（诺和龙）：进餐服药，不进餐不服药。

口服降糖药适应症..用于治疗2型糖尿病
..经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者
..2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素
治疗

口服降糖药物的调整..调整的依据：
.是否严格饮食控制与运动；.是否按时服药；.根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平。..调整的时间：1月～2月

文本框: 磺脲类
磺脲类药物作用机制..磺脲类药物与胰岛β细胞膜的药物受体结合，
促使胰岛素分泌
..此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对
胰岛素的敏感性

磺脲类药物分类..第一代磺脲类
..甲苯磺丁脲（D-860）
..氯磺丙脲
..第二代磺脲类
..格列苯脲（优降糖）
..格列奇特（达美康）
..格列吡嗪（美吡达）
..格列喹酮（糖适平）
..第三代磺脲类：
..格列美脲（亚莫利、伊瑞）

磺脲类药物治疗适应症..胰腺β细胞仍有功能——胰腺仍能分泌足够的胰岛素
..在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者
..新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者
..能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对
饮食治疗掌握较好的患者
..不需要胰岛素治疗的糖尿病患者
..肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α
糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受者

不宜应用磺脲类药物的患者..1型糖尿病患者
..妊娠或哺乳期妇女
..需要接受大手术的糖尿病患者
..处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者
..以往服用磺脲类药物出现问题，或对磺脲类药物过敏的患者
..存在肝肾功能不全的患者
..急性心梗、脑血管意外等应激状态
..糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变
导致严重腹泻吸收不良综合征
..患者同时使用糖皮质激素
..显著消瘦的病人

磺脲类药物的不良反应..低血糖
..胃肠道反应（较小）
..肝肾功能损害（肝肾功能不全的病人慎用）
..少数病人发生皮疹、多形性红斑
..水肿

二甲双胍

二甲双胍的降糖机制..改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性
..减少肠道葡萄糖吸收。
..抑制肝脏糖原异生。
..增加外周组织无氧酵解

不宜使用二甲双胍的糖尿病患者..心脏病
..慢性呼吸系统疾病
..肾脏病变
..肝脏病变
..酗酒者
..有胃肠道疾病患者

二甲双胍的不良反应和禁忌症..消化道反应
..恶心，呕吐
..腹胀，腹泻
..腹痛、反酸
..乳酸性酸中毒
..肾功能不全
..肝功能不全
..心功能不全

诺和龙

诺和龙.的药理作用..新一类抗糖尿病药，于1997年2月FDA批准上市。
..结构：氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，是一种起效快、作用
时间短的促胰岛素分泌的餐时血糖调节剂。
..作用机制：与胰岛β细胞膜上受体结合后，关闭β细胞膜
上的ATP-钾通道，造成钙离子内流，细胞内钙离子浓度增
加而刺激胰岛素的分泌，其作用的前提是必须有葡萄糖的存
在。
..本品在餐前15min服用后，仅在进餐时刺激胰岛素分泌，
模拟生理性的胰岛素分泌，改善餐后及空腹血糖控制，可
以产生持久的血糖水平改善，避免空腹期间对胰岛β细胞
的不必要刺激和发生低血糖的危险。

诺和龙.的药代动力学

2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式

诺和龙模拟自然恢复生理性胰岛素分泌

诺和龙.有效降糖
..诺和龙.–降低餐后血糖5.7mmol/L
..诺和龙.–降低空腹血糖4.1mmol/L
..诺和龙.–降低HbA1c1.8%

诺和龙.的安全性..在轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用
欧洲药物评审委员会去除了诺和龙.“肾功能不全”的药物禁忌
症，使诺和龙.成为“肾功能不全”的2型糖尿病患者的首选用药..与其他磺脲类药物相比，很少发生严重低血糖
..不影响心肌细胞，对心血管无负面作用
..胃肠道反应罕见
..不加速β细胞功能衰竭

诺和龙.的用药方法

诺和龙.的服药方式

诺和龙.的剂量包装

胰岛素增敏剂

胰岛素增敏剂的作用机制..格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于
骨骼肌和其它胰岛素敏感组织，通过一种受体
而起作用。

胰岛素增敏剂的副作用..主要副作用是水肿、体重增加
..肝功能不全者禁用
..育龄期妇女注意避孕
..低血糖较少发生
..贫血与红细胞减少

a-糖苷酶抑制剂

a-糖苷酶抑制剂的作用机理..α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制α-葡萄糖苷酶，使
单糖的形成速度减慢，从而明显延缓碳水化合物
在消化道的吸收速度，从而降低餐后血糖。

a-糖苷酶抑制剂的不良反应..主要为腹胀、排气增多
..偶有腹泻、腹痛

常用的降糖中药..中医治疗糖尿病是以整体观念、辨证论治为主，采用益
气养阴、清热活血等治疗原则，调整人体内环境，改善
患者代谢状况。
..中药降血糖效果较西药弱，但作用缓和而持久，且由于
许多中药具有双向调节作用，一般不会引起低血糖。
..中药在改善症状和治疗并发症方面有明显优势，且无明
显副作用。
..一般采用分型论治。

肺胃燥热型..【证候】烦渴引饮，消谷善饥，身形渐瘦，尿频量
多，色黄混浊，舌红少苔或苔黄而干，脉滑数。
..【治法】清热生津止渴
..【方药】白虎加参汤合益胃汤（石膏知母党参
沙参麦冬生地黄玉竹石斛天花粉甘草）
..【常用中成药】通泰胶囊每次2粒，每日3次

气阴两虚型..【证候】气短乏力，腰膝酸软，口干咽燥，小便数
多，自汗或盗汗，神疲消瘦，舌淡质胖大或舌红少
苔，脉细数。
..【治法】益气养阴生津
..【方药】玉液汤合增液汤加减（生黄芪西洋参生山
药知母五味子葛根天花粉麦门冬生地黄玄参
丹参）
..【常用中成药】参芪降糖颗粒每次1包，每日3次；
或芪药消渴胶囊每次3－4粒，每日3次

肝肾阴虚型..【证候】尿频量多，混浊如膏脂，腰膝酸软，神疲乏
力，头昏耳鸣，失眠多梦，遗精早泄，舌红少苔，脉
细数。
..【治法】滋养肝肾，润燥止渴
..【方药】六味地黄丸加味（生地黄熟地黄山茱萸
生山药茯苓泽泻牡丹皮天门冬麦门冬石斛）
..【常用中成药】左归丸每次1丸，每日3次；或六味
地黄丸每次1丸，每日3次

口服降糖药治疗中需注意的问题..饮食治疗是糖尿病治疗的基础
..治疗的目的是控制高血糖
..观察不仔细，复查不经常，治疗不规则
..磺脲类降糖药在体内有个随时间延长药效渐增的过程
..每种降糖药都有个最大有效剂量
..服药的价格与其疗效并不成正比
..对于重度肥胖的患者应先减轻体重
..不可片面强调降糖药的副作用和对肝肾功能的损害

引起口服药物失效的原因..体重大幅度增加
..缺少体育运动
..出于某种应激状态下
..除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起药物
的失效
..胰腺β细胞功能进行性衰竭
..各种复杂原因，使得身体细胞对胰岛素抵抗加重

口服药失效的分类..原发性失效
..继发性失效

原发口服药失效的诊断标准..当饮食治疗和运动治疗不足以控制血糖，开始
使用口服药治疗，并已连续治疗4～6周，而空
腹血糖仍然大于14mmol/L（250mg/dl）

继发口服药失效的诊断标准..口服药治疗一年以上，血糖控制尚可
..最近2-3个月内，口服药使用量已达到日最大剂量
..在合理的饮食和运动治疗下
..空腹血糖大于10mmol/L
..体重没有明显增加
..没有感染等应激因素

胰岛素—治疗糖尿病的有效武器

胰岛素治疗的目的..替代治疗：1型糖尿病患者必须依赖胰岛素治疗。
..补充不足：部分2型糖尿病患者体内虽有一定量的或与正常人相
等量的胰岛素分泌，但由于周围组织对胰岛素的不敏感，胰岛
素相对不足而有高血糖，注射胰岛素可弥补这类患者的胰岛素
相对不足，控制高血糖和纠正其他的代谢异常。
..增强体质：胰岛素是一种促进人体糖原、蛋白质、脂肪合成的
激素，一部分患者在用了胰岛素后，血糖得到控制，体制增
强，体重增加，这促进了伤口的愈合和体质的恢复。
..对于糖尿病孕妇，胰岛素治疗可有效控制高血糖。对于青少年
糖尿病患者，用好胰岛素可使他们获得正常的生长和发育。

胰岛素治疗的适应症..1 型糖尿病患者。
..2 型糖尿病患者并有以下情况者：①口服降糖药失效；②起
病时特别消瘦；③并有消耗性疾病或状态；④并有感染、外
伤、手术、脑血管意外、急性心肌梗死等应激状态；⑤有肝
肾功能不全、严重视网膜病变、下肢坏死或严重的缺血性心血
管疾病、较严重的神经病变；⑥有口服降糖药的禁忌症。
..糖尿病妇女妊娠期。
..某些继发性糖尿病，如垂体性糖尿病、胰腺病变所至的糖尿
病、因用某些药物如激素所至的糖尿病等。

使用胰岛素的注意事项..复诊：每月复诊1-2次
..定时定量进餐，定时定量运动。
..预防低血糖，随时携带糖块、小食品，以预防低血糖。
..熟悉低血糖症状，应立即喝糖水、吃食物、或注射葡萄糖。
..调整胰岛素不可操之过急，2-4个单位/日，2-4日调整1次。
..多部位交替注射胰岛素。
..熟悉胰岛素注射器，防止计算错误。
..胰岛素可以在室温下保存（20-30℃）。或者放在4℃冰箱内。

病人对胰岛素治疗的误解..对1型糖尿病，因为口服药物无效，因此为了生存而别无选
择，只得接受胰岛素治疗。
..对于需要用胰岛素治疗的2型糖尿病人，要说服他们接受胰岛
素治疗，往往是一件让许多医生都很头疼的事。
..原因在于一个错误的观念：胰岛素是鸦片，打上之后就再也离
不开了。这种观点之所以根深蒂固主要就在于我们曾经给两种
糖尿病起了非常容易让人误解的名字——“胰岛素依赖型糖尿
病”和“非胰岛素依赖型糖尿病”。
..许多非专业医生的错误讲解和宣传也是造成这一错误观念的重
要原因。

胰岛素治疗是因为病情的需要..1型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终身使用外来
胰岛素治疗
..2型糖尿病体内胰岛素是相对不足，因此起先可用口服药物促
进人体胰岛素的产生和作用，但其中半数以上终因长期药物刺
激使人体胰岛功能衰竭，而需用外来的胰岛素治疗。因此胰岛
素治疗完全是因为病情的需要而定
..2型糖尿病使用胰岛素后，仍能再次撤掉胰岛素。长期在口服
药物刺激下的人体胰岛，使用外来胰岛素后，可得到很好的休
息，胰岛功能恢复一段时间后，部分病人仍可能继续接受药物
刺激，发挥分泌胰岛素的作用

糖尿病的并发症的诊治

糖尿病的并发症..急性并发症
..慢性并发症

糖尿病的并发症（1）急性并发症..低血糖
..糖尿病酮症酸中毒
..高渗性非酮症糖尿病昏迷
..糖尿病乳酸性酸中毒

低血糖..低血糖定义：
血糖低于2.8mmol/L（50mg/dL)（静脉血浆葡萄糖氧化酶法）
低血糖——常见原因..过量胰岛素或口服降糖药
..剧烈活动或过量饮酒
..饥饿或进食量减少
..2型糖尿病早期餐前反应性低血糖
..糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降糖药
代谢降低
..其它合并的可引起血糖降低的系统疾病，如严重肝
病、恶性肿瘤等

低血糖
——症状
发抖
出虚汗
心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿
情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊
79

低血糖——自我诊断..当怀疑有低血糖时，应立即监测血糖：
..血糖低于3.0mmol/L时，可诊断为低血糖，无论有无
症状均应治疗
..血糖介于3.0-5.6mmol/L时，如有低血糖症状，亦应
治疗
..血糖高于5.6mmol/L时，无需治疗
..若无条件立即检测血糖，上述症状明显者，亦
应及时治疗

低血糖
——自我救治
..立即食用下列一种可快速升高血糖的食品
..饮一杯糖水，含食糖15-20g
..饮一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g
..饮一杯果汁或可乐
..吃1-2汤匙蜂蜜
..吃6颗糖块或2块饼干（约重30g）
..处理过低血糖后，仍保持原来的饮食计划
..发生严重的低血糖，神志不清时，家属应立即
将病人送往医院急诊
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夜间低血糖..夜间低血糖可能维持数小时而不惊醒患者，可能导
致猝死
..如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能
需在睡前加餐
..预防措施：1.睡前适当加餐
2.减少晚饭前或睡前胰岛素剂量3.若剂型不合理，也需调整4.加强夜间对血糖的监测
糖尿病酮症酸中毒（DKA)..定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治
疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升
高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电
解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性
酸中毒为主要表现的临床综合症。

DKA——发病率和死亡率
..每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%
..大于64岁患者，死亡率达20%
..年轻人死亡率约2-4%
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DKA——严重程度
..酮症
..酸中毒（轻、中、重度）
..昏迷
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DKA——诱因..急性感染
..治疗不当
..饮食失调及胃肠道疾病
..其它应激状态：包括外伤、手术、妊娠、分
娩及心肌梗死或脑血管意外等情况

DKA——临床症状..糖尿病症状加重
..呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮体味
..脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压及
体温下降等
..神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷
..诱发疾病的表现

DKA——实验室检查..血糖：多高于300mg/dL，一般在300-500mg/dL
..尿糖及尿酮：尿糖多为（＋＋）～（＋＋＋）
..血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高
..血酸碱度：轻度（PH<7.35)；中度（pH<7.20)；重度
（PH<7.05) 。正常人血PH范围（7.35-7.45)
..其它：
..血常规
..尿常规
..血脂可升高
..胸透
..心电图

DKA——防治原则
..坚持防重于治
..治疗方面：
..轻度DKA患者应鼓励进食水，用足胰岛素以降血糖和消酮。
..中重度患者应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水电解质及
酸碱平衡；治疗过程中始终注意去除诱因。
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高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK)
..定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，
其临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无
明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。
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HONK——发生率和死亡率
..发生率：远低于DKA（约后者1/10￣1/6），多见于
60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或
无糖尿病史
..死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50%
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HONK——诱因..应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急
性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温
..摄水不足
..失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤
..高糖的摄入
..药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂
（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制
剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水
加重而出现HONK

HONK——临床表现..病史：多为老年，半数有糖尿病，90%有肾脏病变
..发病情况：症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不
振及呕吐
..脱水及周围循环衰竭
..神经精神症状：半数患者意识模糊，1/3处于昏迷状态；
常被误诊为脑血管意外
..伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病、诱发疾
病，以及并发症的症状和体症

HONK——实验室检查..血糖和尿糖：高血糖严重，血糖多超过600mg/dL；尿糖
多强阳性
..血酮与尿酮：血酮多正常或轻度升高（≤50mg/dL)
..电解质：总体钾、钠、氯都是丢失的
..血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr)：常显著升高

HONK——诊断标准..血糖≥33mmol/L（600mg/dL)
..有效渗透压≥320mmol/L
..血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血气示PH ≥7.30（与DKA区别)
..HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效渗透压
均≥320mmol/L

HONK——治疗原则..治疗原则与DKA相似。
..积极补液至关重要，往往对预后起决定作用；以
利于纠正高渗引起的脑脱水。
..胰岛素用量较DKA偏小，因为相对于DKA而言，
HONK对胰岛素更敏感。
..纠正电解质紊乱。
..纠正酸中毒。
..其它：去除诱因、导尿、置胃管、吸氧、使用肝
素(治疗血栓栓塞）等。

糖尿病乳酸性酸中毒..定义：在糖尿病基础上发生的血乳酸水平增
高导致的酸中毒，称糖尿病乳酸性酸中毒。

糖尿病乳酸性酸中毒——诱因..糖尿病控制不佳。
..感染或其它糖尿病急性并发症。
..其它重要脏器疾病：脑血管意外、心梗、呼吸道
疾病等。
..大量使用降糖灵。
..其它：酗酒、CO中毒、水杨酸过量等。

糖尿病乳酸性酸中毒——临床表现..发病较急，表现不特异，常被漏诊。
..轻者仅有呼吸深快；中及重症可疲乏无力、恶心、
呕吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血压、体温可下
降，严重者深昏迷或休克。

糖尿病乳酸性酸中毒——实验室检查..血乳酸水平显著升高，常超出5mmol/L（正常浓度
0.5-1.6mmol/L）
..阴离子间隙（AG)增大（>18mmol/L)；血HCO3-水
平明显降低，常<10mmol/L
..乳酸酸中毒可合并DKA和HONK
AG＝血清钠＋钾－HCO3-－血清氯浓度
糖尿病乳酸性酸中毒——诊断..有糖尿病病史，但多数患者血糖不高，无显著的
酮症酸中毒
..酸中毒的证据
..血乳酸水平升高（仅有血乳酸过高而无酸中毒者
称高乳酸血症）

糖尿病乳酸性酸中毒——治疗..预防：死亡率在50%以上
..积极补液，应用血管活性药物
..补碱：最常用为碳酸氢钠（NaHCO3），包括口服或静
脉给药
..胰岛素：减少糖的无氧酵解，利于乳酸清除
..血透：用不含乳酸根的透析液
..去除诱因：治疗病因、控制感染、纠正休克等

糖尿病的并发症（2）慢性并发症..微血管并发症
..糖尿病眼部并发症
..糖尿病肾脏病变
..糖尿病神经病变
..大血管并发症
..糖尿病心血管疾病
..糖尿病脑血管疾病
..糖尿病周围血管疾病
..糖尿病足
..糖尿病皮肤病变

糖尿病主要眼部并发症
..糖尿病视网膜病变
..白内障
..青光眼
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糖尿病视网膜病变——治疗..控制糖尿病
..防止血栓形成
..视网膜营养
..激光治疗
..玻璃体切割术

白内障
——治疗
..严格控制血糖
..摘除术
..激光手术
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肾脏并发症
..糖尿病肾病——特点
..蛋白尿——尿液检查
..血压高
..肾脏及膀胱感染
..下背痛
..发冷、发热
..尿液浑浊或带血、小便疼痛
..尿毒症
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肾脏并发症
..糖尿病肾病
——治疗及自我护理
..控制血糖
..使用不损伤肾功能的口服降糖药
物：如诺和龙
..尽早开始胰岛素治疗
..降低血糖
..限制蛋白质的摄入
..监测肾功能及蛋白尿
..透析：血液透析、腹膜透析
..肾脏移植
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心血管并发症
..心血管病变的症状
..胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射
..呼吸短促
..出汗
..晕厥，虚弱
..饮水或进食呛咳，言语不清
..行走不利或记忆力减退
..有时没有任何症状
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大血管病变..大血管病变的预防和治疗
..控制血糖水平
..避免血压过高
..低脂饮食
..戒烟
..锻炼，控制体重
..定期体检
..必要时采用手术治疗

神经系统并发症——糖尿病神经病变的治疗..周围神经病变：妨碍患者生活的主要症状是疼痛。
..推荐的治疗方案是：
..除外其他可治疗性的原因如：药物、酒精、捆缚性损伤等
..通过引入或强化胰岛素治疗，达到最理想血糖控制
..通过使用简单的阵痛药物缓解疼痛，如：可待因、阿司匹林
..自主神经病变：如同糖尿病周围神经病变，自主神经的
损伤也是由于长期高血糖所引起的

糖尿病足
——危害
..糖尿病足的危害
..足部疼痛
..足部深溃疡
..坏疽
..截肢
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糖尿病足——足部监护..每天检查足和下肢
..每天以肥皂和温水洗脚
..趾甲前端应剪平锉光
..穿清洁、干燥的袜子
..穿核实、松软的鞋子
..尽早和定期向医生报告足部的问题
..发生足部外伤或感染时，应及早去医院治疗
..发生糖尿病足时，要及早去医院治疗

糖尿病足
——治疗
..胰岛素治疗
..感染性损伤的治疗
.口服或者静脉抗生素
.外科引流和清创术
.截肢
..对上述治疗的选择将依据于感染损伤的严重程度
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